Consentement éclairé

LA TOXINE BOTULIQUE

Je comprends que le traitement par la toxine botulique de type A est un traitement non chirurgical pour l ’amélioration temporaire des rides du visage. toxine bloque la transmission des messages entre les muscles et les nerfs (action myorelaxante). L’objectif essentiel est  d’améliorer les rides et les ridules au repos permettant d’obtenir un effet de rajeunissement tout en conservant de petits mouvements musculaires. Le traitement consiste en une série d’injections au niveau du visage : glabelle et/ou front et/ou patte d’oie. L’aiguille est fine et les injections sont habituellement peu douloureuses. La durée du traitement est de  l’ordre de quelques minutes.
Les effets temporaires de la toxine deviennent apparents 2 à 5 jours après l’injection et durent généralement 4 à 6 mois.

Le médecin m’a informé des alternatives possibles :

– traitement médical ou chirurgical , à visée nerveuse et/ou médical
– absence de traitement

Je m’engage à prévenir le médecin si je présente l’une des contre-indications ci-après :

– prise récente d’aspirine
– anticoagulants
– Grossesse
– Allaitement
– Allergie à l’albumine.

Il existe un risque théorique de transmission virale,  mais aucun  cas de transmission virale n’a été rapporté.

– Traitement par antibiotiques (aminosides)
– Infection
– Maladie de peau
– Faiblesse musculaire aux sites d’injection
– Myasthénie , syndrome d’Eaton-Lambert

Bien que le traitement par la toxine  soit considéré comme  un traitement sans danger, je  comprends que des effets secondaires sont possibles :

– Ecchymoses (bleus)
– Sous correction (effet insuffisant) ou hypercorrection (effet excessif)
– Persistance d’une ride due à une cassure de la surface de la peau
– Oedèmes (gonflement autour  des yeux) qui disparaissent en quelques jours ou semaines
– Tension au niveau des zones injectées
– Asymétrie faciale (un côté est différent de l’autre)
– Paralysie de muscles situés à proximité du lieu d’injection conduisant à : paupière tombante, diplopie (double vision),  difficulté à fermer les yeux, difficulté à siffler, à sourire,  à déglutir
– Fatigue générale
– Hypotonie musculaire permanente à la suite d’injections répétées
– Syndrome grippal
– Nausées, maux de tête
– Apparition d’anticorps anti-toxine botulique

Je m’engage à revenir voir le médecin en consultation pour compléter le traitement et évaluer les résultats.

Je suis informé que le traitement par la toxine botulique peut être utiliséhors AMM française (autorisation de mise sur le marché) . Cette pratique est très fréquente et correspond au décalage entre les données acquises de la science et leur mention dans le libellé des indications du produit.

Je comprends  que  je peux décider d’arrêter à tout moment le traitement par  la toxine botulique.

Je réalise que je n’ai pas de garantie absolue des résultats et que des risques exceptionnels, voire même des risques inconnus inhérents à tout acte médical peuvent  survenir.

J’autorise maintenant le médecin à prendre des photos et à commencer le traitement par la toxine botulique.

Je, médecin, ai expliqué à mon patient le  traitement par  la toxine botulique avec ses bénéfices et ses  risques. J’ai demandé à mon patient si il/elle avait des questions concernant ce traitement et  ai répondu à ces questions  au mieux

Date

Signature du patient