CONSENTEMENT ÉCLAIRE/ PEELING A L’ACIDE GLYCOLIQUE

Description de la procédure La face est nettoyée avec une solution alcoolique. Puis la solution de peeling est soigneusement appliquée sur la face en évitant les yeux et les lèvres et est laissée en place pendant 2-3 minutes. Elle est ensuite neutralisée.

Mécanisme Le peeling à l’acide glycolique est un exfoliant topique que l’on applique sur la peau pour lisser la couche superficielle de cellules mortes et exfolier la peau. Il s’ensuit une accélération du turnover des cellules qui contribuent à donner à la peau un aspect rajeuni. Les fines rides et les cicatrices d’acné peuvent être atténuées, la peau va apparaître plus lisse et fine.

Ce qui va arriver Lorsque la solution de peeling commence à agir une sensation légère de brûlure ou de picotements apparaît et dure 1 à 2 minutes. C’est légèrement inconfortable. Puis une solution neutralisante est appliquée. La face reste habituellement colorée en rose pendant 1 à plusieurs heures. Il peut y avoir une impression de sécheresse pendant 1 jour ou 2. Il n’y a pas lieu d’interrompre son travail.

Protéger la peau avec un écran SPF 30 minimum, voire total chaque matin, et bien l’hydrater.

Un protocole de soins de peau est essentiel, et doit être poursuivi ou recommencé dès que la peau est revenue à la normale (2-5 jours).

Contre-indications

1. Allergie aux composants du peeling
2. Grossesse ou allaitement
3. Chimiothérapie
4. Electrolyse, cire, crème dépilatoire, épilation laser
5. Roaccutane

Les complications suivantes peuvent rarement survenir :

Rougeur prolongée, type léger coup de soleil

Formation de croûtes

Desquamation de la peau

Hyperpigmentation, d’autant plus fréquente qu’il y a une exposition solaire

Les boutons de fièvre (Herpès simplex virus) peuvent être réactivés par le peeling et nécessitent un traitement approprié

Je suis d’accord :

Pour éviter les topiques locaux, les gommages et les exfoliants puissants 3 à 5 jours pré et post traitement

Pour éviter l’exposition prolongée au soleil et les UV en cabine 2 semaines avant et 2 semaines après traitement et appliquer un écran solaire quand je suis dehors.

Je m’engage à prévenir mon médecin :

si des phlyctènes, des croûtes, ou des tâches marron apparaissent

si les rougeurs persistent après 10 jours

si j’ai des antécédents de bouton de fièvre dans la région à traiter, de même si un bouton de fièvre apparaît après traitement.

Je reconnais que je n’ai pas de garanties concernant l’effet sur la taille des pores, les rides ou le pourcentage d’amélioration, car cela dépend de chaque individu

Un léger œdème et une rougeur peuvent apparaître, mais je m’engage à appeler mon médecin si ma figure devient très rouge et gonflée

Je comprends que je ne dois pas toucher les zones de desquamation de la peau, ce qui pourrait être source d’hyperpigmentation.

J’ai lu et complètement compris ce qui est écrit ci-dessus et le médecin a répondu à toutes mes questions.

Je consens à être traitée

Paris, le                 signature