Consentement éclairé

Botox / Hyperhidrose axillaire
Consentement éclairé

Je comprends que Botox est injecté dans la peau pour traiter les symptômes liés à l’hyperhidrose axillaire lorsque les autres traitements sont peu ou pas efficaces chez les sujets âgés de 18 ans au moins

La séance dure 15 minutes environ. On injecte une petite quantité de Botox dans l’aisselle à travers une  aiguille fines. L’eficacité dureenviron 7 mois.

Le médecin  m’a informé des alternatives possibles :

– Traitement médical ou chirurgical

– Absence de traitement

Je m’engage à prévenir le médecin si je présente l’une des contre-indications ci-après :

– prise récente d’aspirine
– anticoagulants
– Grossesse
– Allaitement
– Allergie à l’albumine.

Il existe un risque théorique de transmission virale,  mais aucun  cas de transmission virale n’a été rapporté.

– Traitement par antibiotiques (aminosides)
– Infection
– Maladie de peau
– Faiblesse musculaire aux sites d’injection
– Myasthénie , syndrome d’Eaton-Lambert

Je comprends que l’infection de Botox peut entrainer des effets secondaires et que je dois prendre contact avec mon médecin si je présente l’un des effets suivants : bouche sèche, inconfort ou douleur au site d’injection, fatigue, maux de tête et des problèmes oculaires : vision double, vision floue, baisse de la vue, paupières tombantes, gonflement des paupières, sécheresse des yeux.

Les symptômes liés à une réaction allergique comprennent : démangeaisons, rougeurs, sifflement, asthme, vertiges, sensation d’évanouissement.

Je comprends aussi que je dois prendre contact avec mon médecin devant tout symptôme anormal et qui ne passe pas.

Je comprends que je ne dois pas recevoir de Botox si je suis allergique aux excipients contenus dans le flacon

Je m’engage à revenir voir le médecin en consultation pour compléter le traitement et évaluer les résultats.

Je comprends  que  je peux décider d’arrêter à tout moment le traitement par  la toxine botulique.

Je réalise que je n’ai pas de garantie absolue des résultats et que des risques exceptionnels, voire même des risques inconnus inhérents à tout acte médical peuvent  survenir.

J’autorise maintenant  le médecin à commencer le traitement par la toxine botulique.

Je, Médecin, ai expliqué à mon patient le  traitement par  la toxine botulique avec ses bénéfices et ses  risques. J’ai demandé à mon patient si il/elle avait des questions concernant ce traitement et  ai répondu à ces questions  au mieux

Date

Signature du patient