Consentement éclairé

CONSENTEMENT ECLAIRE / EPILATION LASER

Je soussignée

Autorise le Dr …., médecin généraliste inscrite au Conseil de l’Ordre des médecins de Paris sous le n°…, garantie par une assurance responsabilité civile à pratiquer sur moi un traitement d’épilation progressivement définitive au laser et à effectuer toute autre prescription postérieure au traitement qui puisse s’avérer nécessaire au bon déroulement de celui-ci.

Il m’est demandé de lire attentivement les informations fournies dans ce document qui expliquent le principe de l’épilation au laser, ses limites et ses risques et qui viennent confirmer les informations fournies oralement par le Dr letournel. Je m’engage à poser des questions complémentaires en cas d’incompréhension.

Je comprends que le système diode SOPRANO est un laser conçu pour les épilations sur tous les phototypes de peau, même sur les peaux bronzées et que plusieurs paramètres sont indispensables pour me garantir un résultat définitif.

Je dois accepter le fait que le nombre de séances peut varier d’un patient à l’autre pour plusieurs raisons :

• L’âge : avant 30 ans chez la femme et 50 ans chez l’home, le duvet ne s’est pas encore transformé en poils terminaux, or le laser ne peut pas détruire le duvet.
• La pigmentation du poil – plus le poil est clair, plus il sera difficile de le détruire- le laser est peu efficace sur les poils blonds    – le laser est inefficace sur les poils blancs et roux
• La zone concernée : le dos se traite difficilement chez l’homme
• La stimulation : le laser peut transformer le duvet en poils plus longs, plus gros, plus nombreux surtout au niveau des pommettes, dos, seins.

D’autres causes : troubles de la fertilité, troubles hormonaux, hyperpilosité congénitale ou ethnique, hirsutisme, la prise de corticoïdes ou d’anabolisants, des règles tardives ou irrégulières amènent à prévoir des séances supplémentaires pour l’obtention d’un résultat.

En général 5 à 6 séances permettent de détruire entre 70 et 80% des poils terminaux. Cependant certains événements peuvent entrainer l’apparition de nouveaux poils : grossesse, ménopause, prise de médicaments. D’autre part, plus l’épilation laser est commencée jeune, plus les retouches seront nécessaires dans les années à venir.

Je comprends que la sensation peut être désagréable, voire même parfois douloureuse, mais c’est la garantie d’un traitement efficace

Je comprends que des effets secondaires sont possibles, essentiellement érythème (rougeur) avec papules sur toute la zone épilée, signe d’efficacité.

En cas de démangeaisons, brulûres, hématomes, ecchymoses, changement de l’aspect d’une veine, je dois appeler le dr Letournel et ne pas m’inquiéter. Tous ces symptômes ne sont pas dangereux pour la peau et régresseront sans séquelles.

Je comprends qu’il existe des contre-indications temporaires à l’épilation laser

Grossesse

Exposition récente au soleil (naturel ou artificiel)

Prise de médicaments photosensibilisants

Prise de médicaments pouvant augmenter la pilosité : corticoïdes, Dilantin, Cyclosporine, Minoxidil, Penicillamine, Psoralène

Je confirme que je ne suis pas enceinte, que je n’ai pas pris de Roaccutane au cours des 6 derniers mois. Je ne porte pas de pacemaker. Je certifie avoir communiqué l’ensemble de mes antécédents médicaux au dr Letournel.

Je consens à être photographié (e) et j’autorise l’utilisation anonyme de mes photos dans un but purement médical.

Je certifie que j’ai été informé (e) de façon exhaustive sur la nature et l’objectif du traitement, des résultats à espérer ainsi que d’éventuelles complications. Je comprends que je n’ai pas de garanties quant au résultat final.

Je reconnais avoir eu pleinement l’opportunité de poser toutes les questions que j’avais concernant le traitement et j’ai compris l’intégralité de ce consentement éclairé.

J’ai compris qu’il existe d’autres systèmes et d’autres technologies pour la réduction des poils.

J’autorise maintenant le Dr …… à commencer le traitement.

Date signature